NT 2079 2021 - Retossigmoidectomia abdominal robótica associado a linfadenectomia retroperitoneal, abaixamento de colon e ileo/colostomia - câncer colorretal - NATJUS TJMG
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Data
2021-04-05
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Resumo
O caso em tela refere a paciente de 24 anos, com neoplasia
de canal anal. Submetido à tratamento neoadjuvante radioterapia e
quimioterapia, com término em 13/07/2020, com necessidade de tratamento
cirúrgico em 8 a 12 semanas, pós radioterapia, já tendo se passado este
período em 3 semanas o que pode levar a prejuízos do tratamento. RNM de
pelve de 03/09/2020 para reestadiamento de neoplasia de reto mostrando
regressão da lesão expansiva de reto baixo e canal anal, desaparecimento
dos linfonodos atípicos do mesorreto e da iliaca externa direita. TC de
abdome e pelve inalteradas e retossigmoidoscopia com úlcera de canal anal
emparede posterior compatível com papilite. Solicitado o quanto mais precoce
retossigmoidectomia abdominal robótica associado a linfoadenectomia
retroperitoneal, abaixamento de cólon e ileo/colostomia. O tratamento padrão para o CCR localizado é a ressecção cirúrgica
(via aberta ou laparoscópica) do tumor primário e linfonodo regionais. A
quimioterapia pré-operatória está indicada para doentes com câncer de
reto no estágio II ou III, associada à radioterapia. É consenso geral ainda
que a maioria dos adenocarcinomas do reto localizado na sua porção distal
(<5cm da borda anal) seja tratado por cirurgia RAP. Entretanto, com o melhor
conhecimento da importância da CRM, ETM, acrescido atualmente do
emprego rotineiro da QRT, difundiram-se novas técnicas operatórias com
preservação esfincteriana. Entretanto independente da técnica utilizada a
cirurgia do câncer de reto é uma intervenção de alto risco, com 32,4% de
complicações nos pacientes em 30 dias e 15,5% entre 30 dias e 6 meses. Existe 3 opções de acessos para realização das operações do câncer
de reto: via aberta, laparoscópica e robótica. A cirurgia laparoscópica tem
sido usada. ECR não conseguiram demonstrar a não inferioridade da
laparoscopia em comparação com a cirurgia aberta. Devido à longa curva
de aprendizado e ao elevado índice de conversão, principalmente, nos
pacientes obesos e do sexo masculino, o impacto do seu uso é pequeno.
O uso da plataforma robótica tem se mostrado seguro pois tem o
potencial de superar algumas das limitações da cirurgia laparoscópica do
câncer retal, fornecendo uma profundidade de campo tridimensional imersiva,
instrumentos de articulação e uma plataforma de câmera estável, possibilitando
uma melhora da visualização, da exposição e dissecção das estruturas nobres (vasos, nervos, ureter, intestino, bexiga) num espaço estreito, como é a
cavidade pélvica. Suas desvantagens da técnica são os custos elevados
para compra e manutenção dos aparelhos; tempo cirúrgico prolongado;
curva de aprendizado longa; ausência de feedback tátil; e falta de
guidelines com uma padronização do método e critérios para sua
reprodutibilidade. O maior ensaio clínico randomizado de cirurgia
laparoscópica assistida por robótica para pacientes com adenocarcinoma
retal adequado para ressecção curativa, assim como meta-análises não
conseguiram mostrar superioridade para cirurgia laparoscópica assistida
por robótica sobre a cirurgia laparoscópica convencional em pacientes de
curto prazo e resultados patológicos e relataram consistentemente tempos
de operação mais longos, mas também mostraram uma necessidade
reduzida de conversão para cirurgia aberta com o robô. Também o ensaio
clínico randomizado do câncer retal não demonstrou nenhum benefício
para a ressecção retal robótica em comparação com a ressecção
laparoscópica convencional em mais de uma variável número de
linfonodos recuperados, margens positivas e readmissão ou mortalidade
em 30 dias. Existem expectativas sobre melhores resultados na CRM associada
aos índices de recorrência e sobrevida a longo prazo, quando realizada por
robôs; porém, ainda são necessários mais estudos para confirmação. No
momento atual, a indicação desta nova tecnologia minimamente invasiva, no
tratamento do câncer do reto distal parece beneficiar, principalmente um
grupo específico de pacientes masculinos de alto risco com: câncer de
reto baixo localmente avançado (T3/T4); obesidade (IMC maior do que 30 kg/
m2); tratamento neoadjuvante de QRT pré-operatória, cirurgia abdominal
prévia. A ótima qualidade da dissecção mesorretal associada à excelente visão
e exposição do campo operatório pélvico poderá traduzir em baixos índices de
conversão e de margem de CRM +, e talvez em uma menor incidência de fístula anastomótica, mesmo sem a realização de ileostomia de rotina, justificariando tal
indicação. Ainda assim, com base nas evidências atuais a cirurgia robótica
para câncer retal não parece fornecer contribuição positiva e não parece
ser justificada, dados os custos extras e a equivalência dos resultados
clínicos comos tratamentos convencionais. Grandes estudos prospectivos
randomizados são necessários para dar mais suporte ao seu.
O SUS e Saúde Suplementar disponibilizam tratamento cirúrgico
aberto ou por videolaparoscopia, radio e quimioterapia para tratamento do
câncer de reto. O tratamento por cirurgia robótica não está disponível
nestes sistema.
Descrição
Palavras-chave
Retossigmoidectomia abdominal robótica associado a linfadenectomia retroperitoneal, abaixamento de colon e ileo/colostomia, Neoplasia de cólo sigmóide (câncer colorretal)