NT 2024.0005258 TDHA Aripripazol e Ragione MPH - NATJUS TJMG
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Data
2024-05-10
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Resumo
Estudos relatam que a terapia medicamentosa associada a
intervenções psicossociais é a maneira mais eficaz de lidar com os
sintomas de TDAH e seus prejuízos. O tratamento farmacológico,
quando necessário, baseia-se principalmente na administração de
substâncias psicoestimulantes do SNC e como referido pelo médico do
caso os medicamentos são sintomáticos e não curativos. Não deve ser
indicado para todos os pacientes, especialmente os com sintomas
secundários a fatores ambientais e/ou outros transtornos psiquiátricos
primários. O tratamento farmacológico, quando necessário baseia-se
principalmente na administração de substâncias psicoestimulantes do
SNC de curta, média e longa duração, como as anfetaminas, MPH
(ritalina®) e o LDX (venvanse®) que atuam como agonistas indiretos
desses neurotransmissores. Assim, para a maioria dos adultos com
TDAH sem comorbidades, a primeira linha de tratamento são as
anfetaminas, em vez de outros medicamentos ou TCC. Na persistência
dos sintomas substituir por MPH, constituindo a segunda linha,
atomoxetina, bupropiona, ou antidepressivos tricíclicos (como
nortriptilina), nesta ordem de opções, nem todos ainda testados pela
paciente. Pacientes com TDHA e condições clínicas específicas são
recomendadas as seguintes alternativas como tratamento de primeira
linha no TDHA associado ao abuso atomoxetina; transtorno ativo por
uso de estimulantes, o transtorno deve ser tratado primeiro; depressão
concomitante, tratamento com bupropiona; transtornos de ansiedade
generalizada ou social concomitantes, a combinação de estimulante e
um ISRS – sertralina, paroxetina, citalopram, fluoxetina. O ISRS deve ser
iniciado primeiro e o estimulante adicionado após melhora dos
sintomas de ansiedade; déficits proeminentes no funcionamento
executivo, e a abordagem com drogas anfetaminas é complementado
pela TCC monoterapia em pacientes internados ou psicoterapia. Assim este
tratamento é eletivo, sem característica de urgência emergência e
sintomático e não curativo.
A risperidona e aripiprazol são drogas antipsicóticos úteis somente
em casos específicos para controle do comportamento, especialmente
quando há retardo mental. A risperidona também é indicada para
tratamento do TEA visando a diminuição das crises de irritação,
agressividade e agitação. Em bula aprovada pela Anvisa, a risperidona
possui indicação para o tratamento de irritabilidade associada ao
transtorno do espectro do autismo, incluindo sintomas de agressão,
autoagressão deliberada, crises de raiva, angústia e mudança rápida de
humor. A risperidona é um antipsicótico atípico, que atua como
antagonista dos receptores da dopamina e serotonina,
neurotransmissores associados a diversas funções no cérebro,
incluindo a regulação da ansiedade e comportamentos agressivos. A
risperidona está incluída no SUS. Já o Arpripazol® é um medicamento
da classe dos antipsicóticos atípicos que atua no tratamento de
esquizofrenia e transtorno bipolar. Embora já se saiba que a ação dos
antipsicóticos de uma forma envolva o bloqueio de receptores
dopaminérgicos (principalmente D2) e também de serotonina, ainda não se
sabe ao certo qual a ação do aripiprazol no organismo. Apesar de
observações de pesquisas mostrarem que o aripiprazol pode ajudar a
conter sintomas como a agressividade; hiperatividade; irritabilidade;
impulsividade, seu uso nesse sentido ainda não consta na bula. Tem
indicação em bula para o transtorno bipolar e esquizofrenia. Ainda,
conforme sua bula também não há indicação aprovada para o seu uso
em pacientes pediátricos.
O MPH Ragione® 36mg está aprovada pela ANVISA no tratamento
do TDHA. Tem como principais efeitos colaterais diminuição do apetite,
insônia, cefaleia, boca seca, náusea, infecções, tontura insônia, febre,
tosse. É formulado para liberar 100% do seu princípio ativo, o cloridrato
de metilfenidato, de uma maneira controlada, por um período de 10 horas.
Seu uso prolongado por mais de 4 semanas não foi sistematicamente
avaliado em estudos controlados, estando relacionado a redução no
crescimento (ganho ponderal e/ou estatural) e início ou exacerbação de
tiques verbais e motores. Não esta listado na RENAME, não existindo
ente responsável pelo sua distribuição. A Alianca Canadense de
Pesquisa do TDAH, considera os agentes estimulantes do SNC, dentre
os quais estão o MPH, o LDX e o sal misto de anfetamina como de
primeira linha. Revisão da literatura em relação as MPH e LXD
mostraram que há maior risco de eventos adversos gerais com a LDX,
porém, quanto a eficacia, as evidências disponíveis sugeriram que os
dois medicamentos não apresentam diferenças significativas. Cabe
ressaltar, entretanto, que a qualidade geral das evidências foi considerada
baixa para o desfecho de melhora clínica e muito baixa para eventos
adversos gerais. Assim concluiu que são necessários estudos mais bem
desenhados e com duração maiores para se compreender os efeitos reais
das anfetaminas no tratamento do TDAH. A Conitec recomendou a não
incorporacão no SUS do MPH e da LDX para o tratamento do TDAH.
Como a análise não apontou diferença significativa entre as duas
substâncias em termos de melhora clínica, optou-se por considerar
apenas a dimensão economica para estabelecer a opção mais vantajosa
para o SUS. A recomendação do Plenário considerou o elevado aporte de
recursos financeiros apontado na análise de impacto orçamentario bem
como a baixa/muito baixa qualidade das evidências cientificas
relacionadas à eficácia e a segurança dos medicamentos em questão de
liberação imediata duração. Entretanto alguns Estados e Municípios,
como Belo Horizonte e Itabira, dispensam o MPH de liberação imediata
duração, conforme protocolos específicos nos CAPSi, para tratamento
da esquizofrenia CEPAI, unidade da FHEMIG. Esta diferença entre os
tempos de ação dos medicamentos pode ser corrigida pela posologia
diária da medicacão, havendo a necessidade de um maior número de
doses do medicamento quanto menor o seu tempo de ação, gerando
necessidade de uso de até 3 vezes/dia para a mesma duração do efeito,
uma vez que metilfenidato de 10mg, após administração oral, é rápido e
quase completamente absorvido. Sua biodisponibilidade absoluta com
concentração plasmatica máxima de aproximadamente 40 nmol/L (11
ng/mL) são obtidas em média 1 a 2 horas após a administração. Os
efeitos colaterais de ambas as apresentações são os mesmos já que se
trata da mesma droga. A literatura não confirma que haja prejuízo do uso
da apresentação liberação imediata duração no que diz respeito a
eficácia e efeitos colaterais em relação ao de longa ação e nem que
marca específicas são melhores que os genéricos, como proposto pela
secretaria de saúde de Itapecerica.