NT 2024.0006347 Adenocarcinoma metastático para fígado Regorafenibe - NATJUS TJMG
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2024-11-08
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Resumo
trata-se de paciente de 62 anos, com diagnóstico
adenocarcinoma de reto, moderadamente diferenciado metastático para
fígado ECOG 1. Submetido a quimioterapia e radioterapia tendo usado
Nordic FLOX, IFL e 5 FU. Com doença metastático em tratamento
paliativo Solicitado com urgência de forma prioritária, regorafenibe
40mg via oral, VO, sendo 2 comprimido/dia na primeira semana e 3
comprimidos/dia na segunda semana, 4 comprimidos/dia na na terceira
semana e a cada 4 semanas por 6 (seis ) meses, devido a resposta ao
tratamento.
O CCR é um dos tumores mais comum do trato digestivo, sendo
diagnosticado tardiamente, quando já há disseminação da doença, em
85% dos pacientes. O fígado local mais comum de metástases dos
pacientes. O prognóstico na doença avançada é a cirurgia do tumor
primário e linfonodo regionais. A radioterapia associada ou não à
quimioterapia é utilizada para diminuir a possibilidade de retorno
tumoral e a quimioterapia indicada na doença avançada. O uso de
quimioterápicos está condicionado à caracterização molecular do tumor
não apresentada no caso, objetivo do tratamento, toxicidade dos
agentes, conhecimento de que os anticorpos anti-EGFR têm elevada
atividade em linhas mais tardias e as expectativas do paciente.
O regorafenibe, Stivarga®, é um inibidor multiquinase oral que
demonstrou bloquear a atividade de várias proteínas quinases ativas na
oncogênese, angiogênese tumoral, bem como na modulação do
microambiente tumoral. Tem aprovação pela ANVISA em bula para o
tratamento do CCRm que tenham sido previamente tratados com, ou
não sejam considerados candidatos para, as terapias disponíveis. Estas
incluem quimioterapia à base de fluoropirimidinas, terapia anti-VEGF e
terapia anti-EGFR. A DDD para o regorafenibe na OMS não foi definida. As
evidência atualmente disponíveis sobre eficácia e segurança do
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regorafenibe para CCRm à terapia padrão em 3
a
linha de tratamento é
baseada, principalmente, em dois ensaios clínicos randomizados, com
certeza da evidência muito baixa, considerando o alto risco de viés e a
alta heterogeneidade observada nas análises. Seu uso associado aos
melhores cuidados de suporte resultou em ganhos modestos de SG e
SLPD (1,4 meses e 0,2 meses para SG e SLP, respectivamente, em
pacientes de diferentes continentes; 2,5 meses e 1,5 meses para SG e
SLP, respectivamente, em pacientes asiáticos) comparado aos melhores
cuidados de suporte, mas não foi capaz de evitar deterioração da
qualidade de vida, que foi semelhante em ambos os grupos. Sua
aprovação da FDA foi baseada nestes resultados do estudo CORRECT
de fase III, que melhorou a SG em 1,4 meses e pouco na SLP. Os eventos
adversos ocorreram em 97% dos pacientes que receberam
regorafenibe, sendo os mais frequentes reação cutânea mão-pé,
hipertensão, alterações na voz, alterações de enzimas hepáticas, fadiga,
entre outros. Casos fatais de sangramento e infarto agudo do miocárdio
atribuídos ao tratamento com regorafenibe foram reportados Mesmo assim,
o regorafenibe, foi incorporado como uma opção de tratamento de 3
a
linha para CCRm na maioria das diretrizes de prática clínica, já que há
uma lacuna de opção terapêutica para este estádio da doença.
Entretanto, as agências internacionais de saúde CADTH, NICE, IQWiG,
PBAC não recomendaram a incorporação do medicamento, ja que os
ganhos são modestos para a SG e SLP, com toxicidade preocupante,
não sendo custo-efetivo para seus sistemas. No Brasil, seu uso no SUS
e na Saúde Suplementar, também não se mostra custo-efetivo, uma vez
que apresenta uma melhora muito modesta na SG e benefícios pequenos
na SLP às custas de maiores eventos adversos e com um alto custo
financeiro.
Vale ressaltar que o paciente não demonstrou o uso de todas as
alternativas de tratamento disponíveis no SUS, para casos de doença
avançada sem possibilidade de cura. É importante destacar que no
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estágio metastático, os pacientes têm prognóstico bastante reservado
e os tratamentos devem procurar aumento em sua qualidade de vida. O
uso do tratamento de QT paliativa com regorafenibe, como no caso em
tela, não tem caracter de cura da doença e como demonstrado nos
estudos, apresenta resultado de aumento de sobrevida, pouco
significativo, na sua melhor performance (1,4 meses e 0,2 meses para
SG e SLP, respectivamente) comparado aos melhores cuidados de
suporte, sem capacidade de evitar deterioração da qualidade de vida,
sem possibilidade de cura, as custas de algum efeito colateral e um alto
custo econômico. Assim não há evidência de um real benefício em
termos de qualidade de vida e SG ou SLP com o uso desta droga, em
relação aos melhores cuidados paliativos disponíveis no SUS que
sustente sua imprescindibilidade ou urgência e mesmo indicação de
uso no caso em tela.